事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0591BB25F3EC691F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H064751A85B5874C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者A（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg／5ml 3管 3日分）と患者B（麻薬処方箋：塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139A388B4662965A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Ｄｒがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため（570...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FDC7D5BFBA17026
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺腺癌に対する化学療法として、2次治療でカルボプラチンとペメトレキセド併用治療1コース目を開始した。1コース目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31C5DEB6F87AB187
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺癌に対する治療として抗癌剤投与予定であった。本来であれば、当日の血液検査を確認して病棟当番医がミキシング許可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BF5F3C68F4CDDD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬袋に記載のある薬剤名まで確認をせず、うえから順に薬を入れてしまったことが要因と考えられる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DD9C0189A2424E3
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時、ダブルチェックで5点の開放を確認。その際に刺入部の汚染があることに気づく。 19時、医師の創処置の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H512246B2FEAFD3A6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬使用中の患者。レスキュー薬のオキノーム5 mgが7包処方分と10包処方分があった。（それぞれ同一患者のもの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BD9F98C6892386B
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
夜勤のリーダーであり麻薬の鍵を所持していた。朝の申し送りの時に金庫から麻薬を出し確認後再度自分で施錠した。 鍵...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2014A2678A875E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は処方箋のみでしか確認しておらず、前回の処方箋からは確認していなかったため、処方の種類が変わっている...
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