事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A95B786BD6F9C8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が抗生剤をオーダー後、アレルギーの問診と医師への確認を忘れてしまい、Ptに投与回数が未記入の注射伝票を渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11627AD839F96A6C
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
不注意
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139A388B4662965A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Drがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため(570...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB11F0EB8E90230
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者家族より、診察した医師への申し出。「先月、頭痛と吐き気を訴えて救急外来に受診したが、血圧を測っただけで薬(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273E5611A9A442EB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心嚢内血管処理の際にペンローズの行方に注意が足りなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A2D7118BE801A55
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
確認を怠った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FDC7D5BFBA17026
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺腺癌に対する化学療法として、2次治療でカルボプラチンとペメトレキセド併用治療1コース目を開始した。1コース目...