事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCEB72B6844AE07
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左橈骨動脈穿刺にてカテーテル検査を受けた患者。カテーテル検査より帰室し、輸液ポンプにラインをセット後、心電図計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15525EF27C79132D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A型解離で、安静中の患者。部屋のモニターのSpO2アラームが頻回にあり、訪室していた。2時頃、セントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H188F6BBAED08AFFF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時、PICUから一般病床へ移動。心電図モニターをフィリップスから日本光電に変更していた。ベッドサイドのモニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A2B79CFFEB77234
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後リネンをはがしたら右大腿部にL字状に皮膚損傷があった。医師に確認し、術中に布鉗子で膀胱留置カテーテル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D742D106DCD6030
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５歳15kgの患者。 術後、呼吸器HAMILTON使用するためME機器室より小児の呼吸器回路でシステムテスト施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E0940384372A178
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のベッドサイドにあった輸液ポンプを使用し、点滴投与を行った。 投与後、ポンプのアラームがなり再訪室した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38EEC6C07EFC4814
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COPDあり、酸素投与されている患者(元々在宅酸素療法中)。入院時の酸素指示量の記載はなく、看護師の患者状態や...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A1D8B8C5A1B34B5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外泊から気分不良で帰院したためモニター装着の指示がでた．モニターを装着したがチャンネルを間違えており，他患者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A21295C2D1A8BB9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術への移動の際、IABPの心電図プラグ交換時に本体サイドのプラグを数秒抜いてしまった。モニターサイドの心電図...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45072EFD38C4930E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にソリューゲンFを通常通り１０ｍｌ/ｈで更新し、１６時半申し送り時点滴ボトルのラインから内容量が減ってい...
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