事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E1007B37962697
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00に持続のペパクロンを更新した。 9:00に他の看護師からヘパクロンルートにコッヘルが噛んだままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02242BDA4C092B9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、酸化マグネシウムの残数を数えていなかったため、残数を誤って記載した。次勤務者から指摘を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C0DCA49E7F0887
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤中配薬準備し、配薬おこなった。夜勤者が翌日の配薬準備するときラシックスが一錠づつ多いのに気づき実施欄を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DC74F78A256AF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にて眠前内服薬の準備を行ったが、本来2包内服する予定であったツムラ抑肝散を夕食後の投与量と勘違いし誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0835C1A72BC81152
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院の方で、家でも内服の自己管理をされており、今回入院中の内服は2回であり、自己管理可能であると判断する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2836C93E094A0D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃日勤看護師より9時投与予定のテイコプラニンがナースセンターに残ったままであること電話で指摘された。実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8190536298B97A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAP,DMで入院中の患者。現在DMに対して内服とインスリン療法でコントロール中。朝食前にインスリンを投与しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11506B3F56133F83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCM、Af患者。17 時以降にWF変更の指示あり。長日勤者はそれ以前に3.0mgで指示確認してセットしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A994EA8D267E68
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPH患者。元々、内服薬なかったが、入院後新たに内服開始となり、自己管理導入となっていた。内服薬、入院当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133560B8A9D49A7D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本光電の重症版の指示ではインクレミン1.9mlとなっていたが、MegaOakHRの実施入力では2.0mlとな...