事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109B60FDA44F4D66
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カプセル内視鏡は検査前日にオーダー医師により、カプセル内視鏡専用の機械(PC及びデータレコーダ)で専用の読み込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19854FD0C7023259
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ビームセンサー鳴り他看護師訪室すると患者床に転倒されていた。神経サイン問題なし。当直医師報告し様子観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19C3BBC4D75D4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具、材料準備中、リガシュアー電極のサイトプレーン形成部の剥離発見。 LOT 240742X。在庫確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FB3682F95FC5719
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【MRI】MRI検査で頸部MRDSAを行ったが、スキャン開始後スキャン前にスキャンが停止してしまった。メーカ側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21980D313C7845E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管中でフィルターを使用している患者に酸素投与をする際、酸素チューブがアクアパックに接続されているのを次勤務者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2483C39CEF542CA2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器装着中患者に、人工鼻を取り外さずに吸入器の接続のみ実施。担当看護師にそのことを伝えずにその場を離れ、担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31081825648C8585
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後患者が入室する前に、成人用人工呼吸器を準備した。その際、小児用回路を分解して、成人用の呼吸器回路を組み直し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H341FF9B0922CD5C4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術中、数時間は正常に作動していたが、手術後半、自己血回収装置で患者血液を遠心分離器内に回収するため、装置を作動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36EE566AA8E8F42E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査に呼ばれ、中央配管の酸素をボンベに切り替えて車椅子で出療した。その際、中央配管を止め忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3BB9250F865032E8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室でリフトスケールにて体重測定を行った後、リフトスケールをベッドの周囲から移動させようとした。その際にパソ...