事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E1CC62F90CB5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分の巡室時に点滴確認、ポンプ確認に準じ流量確認を行った。エルネオパ2号輸液は確認したが、残量と総量「2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C4681C039DEE1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FD398CCC84CC20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1回ワーファリンの内服をしていたが、朝に薬袋が投薬車になかったため内服が無いと思い込み、配薬し忘れる。準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024DFAE4B143D0FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に本日朝分のティーエスワンを内服させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0254292883B03685
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間の持続点滴にインスリンを加薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CEF94332019707
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に入院した患者の持参薬の有無を確認し忘れてしまったため、昼食前のツムラ六君子湯があることに気が付かず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03445426544D0D04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れによる投与時間違い