事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A9312D91174BFDB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
David術後。帰室時血圧90〜100台。DOA3ml/H(2.799γ)、ニカルピン0.1ml/H(0.03...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4E883134291FC2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナース・ステーションで食事介助を要する患者。9時に朝の与薬のカルテを記入していたときに朝内服した薬が夕であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12F8F4F455D667CE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリンロックの準備を持参し、シャワー浴前に訪室した。シャワー浴の予約時間が迫っていたため焦ってしまいヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14185E694FAA39C3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：30 CTからエコーへ移動中、点滴落ちておらず、少し速度を速めた。点滴（ヒ゛ーフリート゛1000ml、カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1549FE2E877FE9F3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17108606F3604488
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼前血糖測定後スケールにてインスリン投与があったがスケールを忘れ食後、スケールうちがあったことに気がついた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17DDBE4DA122AEFB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与３０分前に内服するレスタミン錠１０ｍｇ５錠を渡し忘れ、化学療法を施行した。一般指示、看護指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19E039EFF62CD5BF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル検査の圧迫解除は20時になっていた。長日勤から夜勤看護師へ申し送り時に、「点滴は明日の朝まで続行の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210CB8CCB27319BD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨髄移植後の移植片対宿主病に対して免疫抑制剤のメソトレキセートを週一回静注で投与を行っていたが、退院を控えてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2225082BA2BAB568
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤より転棟してきたインスリン自己管理の患者に対し、インスリン量をダブルチェックし本人へ伝えた。インスリン量の...
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