事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4F126B0F62131
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動注器の電源が入っていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4FE1479A7D94D7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9312D91174BFDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
David術後。帰室時血圧90〜100台。DOA3ml/H(2.799γ)、ニカルピン0.1ml/H(0.03...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4E883134291FC2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース・ステーションで食事介助を要する患者。9時に朝の与薬のカルテを記入していたときに朝内服した薬が夕であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12F8F4F455D667CE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンロックの準備を持参し、シャワー浴前に訪室した。シャワー浴の予約時間が迫っていたため焦ってしまいヘパリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14185E694FAA39C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30 CTからエコーへ移動中、点滴落ちておらず、少し速度を速めた。点滴(ヒ゛ーフリート゛1000ml、カ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1549FE2E877FE9F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
禁忌薬剤の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16BE4E061F8718A1
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヘパリン禁忌の患者にCVカテーテル挿入する際しなければいけない事を麻酔科Drに確認の為伝えた。麻酔科Drは周知...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17108606F3604488
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼前血糖測定後スケールにてインスリン投与があったがスケールを忘れ食後、スケールうちがあったことに気がついた