事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CFF3AFDA9A7D0FE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスパダールОＤ錠2mg 2錠×2の指示あり。 本日夕より内服開始患者。夕のセット分にリスパダール2錠セットあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6A6ACB4B6CA98
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示書の項目コメントを最後まで確認せずに条件確認済みとしてしまった。そのためその日から変更になった抗凝固剤の「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33E6A6B8AA66CF14
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院予定で、週末に内服が終了してしまうため、主治医に内服の処方を依頼した。それまで下血のためバイアスピリンは中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C251E4B2A67A20C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Fベッドにいた患者のセントラルモニターの登録をDベッドに移動するときに、間違えてCベッドに移動させた。すでにD...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2D7F9E07C41970
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの退院処方をまとめていた所退院したはずの患者の持参薬と入院中処方されたフロモックスの残りが置いてあるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE4011858587BEA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うのでおいておいてください』と申し送りし休憩に入った。 休憩から戻り患者が食事食べていたため居残りのスタッフに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66B2A7997B2BA1EC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時〜２４時までのソルデム3A５００ｍｌの滴下速度が速く、17時４０分訪室した際には、残り５０ｍｌほどだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H670825E702496AFA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3.5時間目のチェックで、ヘパリン止めのダブルチェックをしたところ、指示票には終了60分前の指示であったことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A5C15329161236F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中に50％グルコース点滴中の患者、ヒューマリン点滴中止の指示あり、ケアプランにも同様に記載。開始時にケアプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E04D409EC64C8D4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直 ２人体制中 アジャスト ２錠のところ、センナリド ２錠を調剤し 監査をすり抜け、払い出しした。
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