事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3C877032FBD26
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて、入院中の患者。 誤嚥性肺炎が疑われ、ピシリバクタを1日4回の投与中。 日勤の担当が16時の投与を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C0DCA49E7F0887
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤中配薬準備し、配薬おこなった。夜勤者が翌日の配薬準備するときラシックスが一錠づつ多いのに気づき実施欄を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0835C1A72BC81152
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院の方で、家でも内服の自己管理をされており、今回入院中の内服は2回であり、自己管理可能であると判断する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BABE2B51BC1A8D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時 麻酔科Drから「ラシックス 半管を使って下さい」との口頭指示があり。 その後、準備をしようと思い光電シ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC8F0B536E78947
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回1錠服用指示の内服薬を1回2錠服用した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1460596352841D2F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ワルファリンカリウムが効きすぎているということで、4日前から休薬になっていた。なかなかPT?INRが下がらず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H179D80933DE8DB43
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃瘻造設のため入院。脳梗塞の既往あり朝食後に抗血しょう板剤チクロピジンを内服していた。チクロピジンを中止し、輸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17DDBE4DA122AEFB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
パクリタキセル投与30分前に内服するレスタミン錠10mg5錠を渡し忘れ、化学療法を施行した。一般指示、看護指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18F32B9139611824
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASにて加療中の患者。○日に「本日のワーファリン、パラミジンは中止」との指示があったが、次の日の時点で指示が未...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB11F0EB8E90230
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者家族より、診察した医師への申し出。「先月、頭痛と吐き気を訴えて救急外来に受診したが、血圧を測っただけで薬(...