事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0162D35075DDF40D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者は意識状態が清明ではなく、病棟看護師が出棟前に記載した問診票を持参されていた。持参されていた問診票はすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02259258DB938C59
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024DFAE4B143D0FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に本日朝分のティーエスワンを内服させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H050B924A2C6C9926
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086C7DCAD9C9DB7D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分のプレドニン5mg1A、夜分プレドニン5mg0.5Aの指示で投与中、朝の点滴時、カート内には夜分のラベル表...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9312D91174BFDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
David術後。帰室時血圧90〜100台。DOA3ml/H(2.799γ)、ニカルピン0.1ml/H(0.03...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D2518276E6F60
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出業務で次の日の点滴を作成していた。その際に患者のラベルを間違えて他患者のラベルを貼って準備していた。点滴の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11136858B7D9DDDA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後、指示簿で確認した・与薬していたワーファリン錠は、3.25mg固定になった旨を付箋で貼った。その際、付箋に...