事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0254292883B03685
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間の持続点滴にインスリンを加薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FBFD4D6BE59415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム6 500mlが8時〜16時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AC5815D5C3C9BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:50 エルプラット、レボホリナートを同時で輸液ポンプ使用し2時間投与の予定であったため、他看護師とWチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D8779DD652C6F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤を終え、検薬を行った。この際ラシックスとルネスタの薬を逆に入れ手払い出した。病棟看護師が与薬前に気が付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BCF84A4E3CF9CDE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
金属トレイのMR室への持ち込み。 3歳の男児のMR検査前に前室にてMR用寝台の上で鎮静を行った。男児が寝たのを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DCEB72B6844AE07
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左橈骨動脈穿刺にてカテーテル検査を受けた患者。カテーテル検査より帰室し、輸液ポンプにラインをセット後、心電図計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E190740C3266710
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F791679341CD6F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F88425C11BCB6BD
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
上記にてMRI予定であったが、施行時にマグネット式入れ歯のあることが判明。MRIの可否を歯科医に問い合わせする...