事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CEF94332019707
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に入院した患者の持参薬の有無を確認し忘れてしまったため、昼食前のツムラ六君子湯があることに気が付かず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03445426544D0D04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与忘れによる投与時間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040C2EDA69D69FAA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ13時から14時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BC3D591744752B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
寝る前に実施指示の抗精神薬を13時40分に投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B60C363F1EBDD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B3F36D9DD5203
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンにて指示確認をした際、ゾビラックス37.5mgは確認したが、投与方法を、見落とした。溶解時もPDAでの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08587B744666D353
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方を調剤する際、外来残薬が切れたため入院処方に切り替えたが、もともとタケプロンOD2錠1日1回であったが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAC56DD1BC99173
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の内服薬(アスベリン錠10mg1T、ムコダイン錠500mg1T、マーズレンS配合顆粒5g、セレキノン錠100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BB26A9ECA360ABE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に昼・夕・就寝前の薬を配薬していなかった。夜勤の看護師が薬箱を見て気づき、夕・就寝前は配薬し服用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6BC64C9F17344A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人2名分のインフルエンサ゛ワクチンを薬剤科より取り寄せた際、1ハ゛イアル1mlで2人分の用量と思い込み表示確...