事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014B9273F37C3BC2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨幹部骨折で骨接合術施行。入院時より慢性白血病のため服用していたタグシナカカプセル200mgを中止してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02242BDA4C092B9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、酸化マグネシウムの残数を数えていなかったため、残数を誤って記載した。次勤務者から指摘を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03580F389224211E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レベル■?30、コミュニケーションはできない患者。10時からの点滴を11時に挿入されているサーフローより施行す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4F126B0F62131
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
動注器の電源が入っていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DA9C5E5AE7D186
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIオーダーに体内物有無に関する入力がなかった。患者も体内金属はないと話していたがMRIの問診にて動脈瘤クリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950EB22B57B0AEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から1番目のハーセプチンではなく4番目のパクリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A95B786BD6F9C8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が抗生剤をオーダー後、アレルギーの問診と医師への確認を忘れてしまい、Ptに投与回数が未記入の注射伝票を渡し...