事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
258件

1/26
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0041B62174946ECE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン(100)のところをバファリン(81)に取り間違えてしまい、間違いに気付かず患者に渡してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E1007B37962697
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:00に持続のペパクロンを更新した。 9:00に他の看護師からヘパクロンルートにコッヘルが噛んだままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01FD398CCC84CC20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝1回ワーファリンの内服をしていたが、朝に薬袋が投薬車になかったため内服が無いと思い込み、配薬し忘れる。準夜帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039D2FDCE591D9B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術目的で入院。外来通院中に手術のため抗凝固薬の中止を説明され実行されていたが、入院時、服用されているすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4239FE7DA8A27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理していた。当日朝の内服を促すと、残薬がバラバラで不足しているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F9525C94F3AD47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後よりユナシン2錠分2で開始予定であり、前日に薬剤師より患者へ説明し、自己管理していた。当日朝内服直後、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0922B572CF842AFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴にて訪室すると前胸部に貼用中のデュロップパッチがないことに気付く
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...