事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E1CC62F90CB5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分の巡室時に点滴確認、ポンプ確認に準じ流量確認を行った。エルネオパ2号輸液は確認したが、残量と総量「2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08260AB8B43A727D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院中の患者。肺高血圧であり、左上腕にPICCが刺入されている。 PICCからの採血方法が分からず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0F85F649435F34
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血後ドレナージ中の患者。点滴(カタクロット)を側管から4ml/hで持続点滴をおこなっていた。6時にエ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C80DB55A996F41D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン0.1γから開始の指示あり、γ計算実施。0.1γ=0.98ml/時で、0.1γ=1ml/時だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1F5E763DD0F7F7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E4E883134291FC2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナース・ステーションで食事介助を要する患者。9時に朝の与薬のカルテを記入していたときに朝内服した薬が夕であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F8190536298B97A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
UAP,DMで入院中の患者。現在DMに対して内服とインスリン療法でコントロール中。朝食前にインスリンを投与しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A994EA8D267E68
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPH患者。元々、内服薬なかったが、入院後新たに内服開始となり、自己管理導入となっていた。内服薬、入院当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E99E267AE96415
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CKD急性増悪にて加療中の患者。内服看護師管理であり、食事前に空向きし配薬していた。 朝食後の内服薬をセット時...