事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2375644B47BBCB33
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を誤って破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B3024036E150BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続投与中の塩酸モルヒネを余分に作成してしまう。塩酸モルヒネの残が少ないと思い、交換用に作成するが再度確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D48E1D434698897
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕の内服（アマリール60mg2錠、ムコスタ錠１００ｍｇ１錠、ロキソニン錠６０mg１錠）服用し忘れを、経管栄養準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H516849BF3A506CE4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプでノボ・ヘパリン持続点滴中（流量1ml/H）の患者のことである。16時、注射薬の残薬が無くなりノ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AE91F97C5ACD4AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＡＢＰの作動が停止する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H914954404B423970
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師は患者の翌日の点滴を準備した。その際、8時開始のVF500ｍｌの点滴札を16時からのソリタT3500ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E8C29B72DC88606
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＢＳ陽性患者の陣発入院。分娩担当であったが、陽性であることを見落とし、抗生剤未投与のまま分娩にいたった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ED9236AB7E90685
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2型DMがあるため1日4回BS測定を行い、BSに対してスケールに基づきインスリン注射の投与と朝のみインスリン2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB9F79595BDEDBDE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時で終了抜針の指示があり、日勤帯で確認しリーダーに申し送った。22時からの点滴は「返却」と書き、返却Box...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE2798471E65AE4C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日昼から薬剤（アプネカット）を開始したが、翌日の指示簿が分3ではなく、分2指示のまま（薬剤としては分2〜分3...
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