事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103A84A6D6DEC3C8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者様でソルデム３Aが持続20ｍｌ/ｈ投与されていた。2時に点滴更新した際に、流量20ｍｌ/ｈである確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1C4797F1B8A724
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時にグリセレブ投与予定であった。日中の点滴と思い込み、投与し忘れた。日勤者が気づき、発覚。主治医に報告し本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H226293F94DC0D5B0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯中、受け持ち患者のグルコンサンKが1回につき2包処方されていて、実施入力の箱も2段あった。薬袋にも1回2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254B064EE502DDA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19：30ごろ患者が入院し、当直医からラジカットと2回（19：30、2：00）オキリコン1回（19：30）の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25B3CEB8A87BC575
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での緊急帝王切開が、特分で実施された。その際、アルチバが２A処方され、１A使用されたが、使用量の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H338059D70D028C79
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服看護師管理の患者、当日朝よりラシックス処方が切れていた。実施入力画面上も切れていたが気づかず、内服未投与と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B333F600DB09D30
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時の抗生剤点滴を、緑の指示棒に次の日3時に気づき内容確認。注射ワークシートもなかった。点滴未実施だったため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B8AC3B7A6A85F0C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セルシンの処方であったが、ユーロジンを交付した。日勤帯で棚表の確認をした際に、数量が合わないことで発覚した。患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A16CD1953F5E59D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯にて薬剤の残薬チェックを行っていたところ服薬開始日時欄に記入されている日数と、処方分の薬剤が合っていない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D7A31CC86AE1B78
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴の指示であったが、生食ロックで対応していた。
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