事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04946508C9320504
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕から服用のため処方されたエクアが詰所内に配薬されず残っているのを、次の日の0時頃発見した。朝食前BS:123...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07AAC0A61DD5151C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児の呼吸状態が悪く、医師の指示で呼吸器の装着をすることになった。準夜帯スタッフと一緒に呼吸器の準備を行った。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4FE1479A7D94D7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＧモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6B66E7591D9CCF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後、配薬し内服してもらうはずの子宮収縮止血薬の配薬を忘れた。１時に次勤務者が薬品カートを確認し指摘を受ける...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA5D804A9B00AD3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後から持続点滴投与中であった。深夜で1:28に更新すべき持続点滴が作成されていることことに気付かず、次の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DBA2B4EDCB3301
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、カリメート21包のところ7包調剤して払い出してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14DDA53FBE432603
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時交換のビカーボン輸液５００ｍｌを２３時半に交換した。０時に再度速度を確認したところ時間通りに滴下していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1783F0DB7030F129
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
滴下速度約３９ｍｌ／Ｈの点滴（フルカリック輸液１号９０３ｍｌ、エレメンミック注２ｍｌ、１０％塩化ナトリウム注４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6021DA246327D4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に点滴交換行った際に、ノボ・ヘパリンが投与指示１２時間（４２ｍｌ／ｈ）から２４時間（２１ｍｌ／ｈ）指示変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCB8615DD69A4C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で他看護師にて点滴流量が間違っていることがわかる。点滴流量２０ｍｌ／Ｈが１０ｍｌ／Ｈとなっていた。日勤帯...
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