事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
169件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050B924A2C6C9926
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日患者はCVを留置した。看護師は点滴の指示を受けた際、主治医から抗生剤の指示を出したことを聞き実施する。準夜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F9525C94F3AD47
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後よりユナシン2錠分2で開始予定であり、前日に薬剤師より患者へ説明し、自己管理していた。当日朝内服直後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BABE2B51BC1A8D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時 麻酔科Drから「ラシックス 半管を使って下さい」との口頭指示があり。 その後、準備をしようと思い光電シ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C6BC64C9F17344A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
成人2名分のインフルエンサ゛ワクチンを薬剤科より取り寄せた際、1ハ゛イアル1mlで2人分の用量と思い込み表示確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C80DB55A996F41D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン０．１γから開始の指示あり、γ計算実施。０．１γ＝０．９８ｍｌ／時で、０．１γ=１ｍｌ／時だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E4E883134291FC2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナース・ステーションで食事介助を要する患者。9時に朝の与薬のカルテを記入していたときに朝内服した薬が夕であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101BC5B1AD0E93DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後血糖コントロール中の患者。朝までノボラピッド１日３回、眠前にランタス投与中。夜よりノボラピッド３０ＭＩＸ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103A84A6D6DEC3C8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者様でソルデム３Aが持続20ｍｌ/ｈ投与されていた。2時に点滴更新した際に、流量20ｍｌ/ｈである確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139A388B4662965A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Ｄｒがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため（570...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DBA2B4EDCB3301
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直中、カリメート21包のところ7包調剤して払い出してしまった。
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