事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H024DFAE4B143D0FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に本日朝分のティーエスワンを内服させなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DC74F78A256AF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にて眠前内服薬の準備を行ったが、本来2包内服する予定であったツムラ抑肝散を夕食後の投与量と勘違いし誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C93A6D6BA411B4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左白内障術後の64歳女性のインシュリンを打ち忘れてしまった。 早番看護師がインシュリンを直前に打つと言い、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F791679341CD6F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F88425C11BCB6BD
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
上記にてMRI予定であったが、施行時にマグネット式入れ歯のあることが判明。MRIの可否を歯科医に問い合わせする...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A994EA8D267E68
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CTEPH患者。元々、内服薬なかったが、入院後新たに内服開始となり、自己管理導入となっていた。内服薬、入院当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11E38F1D936BA45D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤担当で、情報収集時に持参薬のチラーヂンとザイロリックに加えて、前日からウルソと酸化マグネシウム、炭酸水素ナ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133560B8A9D49A7D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日本光電の重症版の指示ではインクレミン1.9mlとなっていたが、MegaOakHRの実施入力では2.0mlとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139FF0885097F806
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了後に他看護師が受け持ちの患者に緑棒指示が出ていた。内容を確認すると、前日20時に実施されていたヴィーン...