事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0288F71C58F52C28
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢よりアスパラカリウム1Aが混注されている生理食塩液500mlを投与中の患者の点滴が少し遅れていたため4時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CEF94332019707
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中に入院した患者の持参薬の有無を確認し忘れてしまったため、昼食前のツムラ六君子湯があることに気が付かず、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0591BB25F3EC691F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドを下げる際の周囲の確認不足
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A4239FE7DA8A27
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理していた。当日朝の内服を促すと、残薬がバラバラで不足しているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C0DCA49E7F0887
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤中配薬準備し、配薬おこなった。夜勤者が翌日の配薬準備するときラシックスが一錠づつ多いのに気づき実施欄を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08DA9C5E5AE7D186
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIオーダーに体内物有無に関する入力がなかった。患者も体内金属はないと話していたがMRIの問診にて動脈瘤クリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0E8A2619AA74AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はお薬カレンダーを利用して服薬を行っていた。服薬確認のため空袋はそのまま入れ看護師がその空袋を回収し破棄す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2836C93E094A0D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃日勤看護師より9時投与予定のテイコプラニンがナースセンターに残ったままであること電話で指摘された。実施...