事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A25B4A64173F11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0162D35075DDF40D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者は意識状態が清明ではなく、病棟看護師が出棟前に記載した問診票を持参されていた。持参されていた問診票はすべて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02242BDA4C092B9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服薬のうち、酸化マグネシウムの残数を数えていなかったため、残数を誤って記載した。次勤務者から指摘を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039D2FDCE591D9B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科手術目的で入院。外来通院中に手術のため抗凝固薬の中止を説明され実行されていたが、入院時、服用されているすべ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3C877032FBD26
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞にて、入院中の患者。 誤嚥性肺炎が疑われ、ピシリバクタを1日4回の投与中。 日勤の担当が16時の投与を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B60C363F1EBDD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日静脈瘤手術予定であったが他院処方のプラビックス中止していなかったと病棟から連絡もらった。結局 ルンバール予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H078B3F36D9DD5203
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
パソコンにて指示確認をした際、ゾビラックス37.5mgは確認したが、投与方法を、見落とした。溶解時もPDAでの...