事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
135件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E1007B37962697
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：00に持続のペパクロンを更新した。 9：00に他の看護師からヘパクロンルートにコッヘルが噛んだままになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02259258DB938C59
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来に発熱を主訴に来院され入院加療となるとき、当直看護師が処置室で採血と血管確保時、医師の口頭指示で受けた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FBFD4D6BE59415
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム６ ５００ｍｌが８時〜１６時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C2EDA69D69FAA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ１３時から１４時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC0D556F16A75CB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンを4.25mg内服している患者で、手術のため2日間休薬していた。 主治医よりその2日後からワーファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB26A9ECA360ABE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は薬箱に昼・夕・就寝前の薬を配薬していなかった。夜勤の看護師が薬箱を見て気づき、夕・就寝前は配薬し服用し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1F5E763DD0F7F7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1D2518276E6F60
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
遅出業務で次の日の点滴を作成していた。その際に患者のラベルを間違えて他患者のラベルを貼って準備していた。点滴の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8190536298B97A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
UAP,DMで入院中の患者。現在DMに対して内服とインスリン療法でコントロール中。朝食前にインスリンを投与しよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11865BB22E5F3A66
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に施行指示の抗生剤を10時に施行した。注射ラベルの貼付も誤っていた
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