事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EDBB8C060AFEFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支鏡が終了した患者の移乗のため、透視台を一番下まで下げようとした。その際、透視台の足下部分に、透視台の操作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09062F0BD7499A06
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査は昼休みも稼動させているため、MRI検査担当者の昼休み中の交代要員として検査を担当した時に、患者が乗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FB54DDAB3B1413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血検体を遠心分離機装置で遠心中に破損。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24B47FD6BEFF0DBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
問診表記入に不足があり薬剤を変更した。上部内視鏡に患者入室前に心疾患にはチェックがなく肺結核に○印があった。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H414DE55ACB4958E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が筋電図室で使用する注射ボトックス注100単位をオーダー。看護師が薬剤部から誤って払い出されたボトックス注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA3EB60E09886EB5A
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者をMRI室の検査台のベッドへ誘導し、ナースコールの使用方法の説明を行うため、頭元へ近寄った。その際、MRI...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5092D8B278D1027
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
【MRI】以前、当院脳外科で脳動脈瘤のクリッピングをした患者。脳動脈クリップはMRIに対応しているとあったが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC641A3FD20B29BD1
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
シクロスポリン測定検体とタクロリムス測定検体の前処理をする際に、バラバラに置かれていた検体をすでに仕分けしたと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE50076F08190D4B4
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
自ら生検禁の札を画面に置くも検査に集中し、その確認を行う事が出来なかった。介助の看護師も確認が出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA1CD06B99688232
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
下肢の装具がMRI機器に付着