事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7F24BD3CE1713F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A5E221A601C644C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝透析の準備薬を用意する時、ナファモスタットを5%ブドウ糖で溶解しているが生食で溶解していた。その時には混濁は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H652C126549C4CC0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液浄化室で、生理食塩液20mlの入っている棚に、一つだけNaCl20mlが入っていることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77522B56D220D8ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析条件がイーカムで4時間透析指示であった。10:00透析開始。透析モードをイーカムに切り替えず除水設定を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H926244EA1B927211
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析終了時(返血時)血液回路内にエアーがあった事を、看護師より報告を受ける。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H970E60FB0B52FFD2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9EFF08D6024503
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎で入院中の方。 持続点滴ソリタT1 200mLを8mL/hの指示があったが、80mL/hで設定し輸液開始を...