事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBB3923222646D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シク゛マート12mg4V+5%TZ48mlを持続投与している患者様を受け持っており、点滴の残量が少なくなったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074D711778EA800C
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Xの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Aは、受領して保冷庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF1A14DB0D4647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134849BAB527BA13
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の配合によりルート内に白色析出物をみとめる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B0FC693DF4ACF7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号持続投与中であり、持続ヒューマリンR投与中。14時血ガス行い、血糖値下がっており、スケール上0....
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17F64414D3ADC3FC
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目に脳梗塞発症