事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EBA3A57E9CEE9DD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析を施行する際に使用する透析用ヘパリンNaシリンジの単位量を勘違いし、通常行う投与量の半分の量で透析を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E9E87D6A3C6FC0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のアルロイドＧの内服をしていないことに受け持ち看護師が気付いた。食後１時間ほど経過しており、医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4309EBD1D7491CF1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに２０時の巡視で気付く。流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE1BCCAD607835
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院となる患者に退院処方を処方箋と確認して渡した。しかしその際に患者名と薬剤名は確認したが、処方番号や何日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44EE5073B6A9809D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値コントロールのため、医師の指示にて朝昼夕食前の血糖測定を実施しており、血糖値151以上から血糖値に応じて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46646F8FD6DD4F63
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一時間のみだったはずのヘパリン急速飽和が開始から８時間、そのままの速度で持続静注された。すなわち、低容量持続ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E760BC34601B968
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F699AC34A589D5C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのＯ２フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れＡＣＴやＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A78213455BDBC5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血術後で肺炎の悪化により呼吸状態が悪化。呼吸器接続を要すると判断し、人工呼吸器を準備し接続。しばらく...
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