事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0180383F89BB2E72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20ｍｌで希釈する際、10ｍｌのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H196FE09AE35C673B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蕁麻疹様の症状あり、受診された。医師より生食100ml＋注射用ソル・メルコート（125）250mgの指示がでた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H197263B71A68FB3A
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
・血糖測定実施の旨をワークシートにメモしていたが、実施済と未実施の区別がついておらず、未実施の業務があることに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28BF3D0FD2557E19
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療計画CT撮影後、原点を置く作業過程で、ミスが発生し、そのまま治療計画装置に誤った原点の情報が送付された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ACABBFE9897C86
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン（ノボリンＲ注フレックスペン4単位）があることがわか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3205703E8620A482
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの看護師は休憩中であり、投与後もヒューマリンが入っていることの確認を行わなかった。翌日の日勤者が患者の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H408664EB58B75EA4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処置室での点滴患者の薬剤準備をし、他業務中の看護師に声をかけて二人でお互いに声だし確認した。16時に薬品カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D4D347664B3162D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
116時指示受けをしていなかった 2インシュリン施行時打ち出し指示のみ確認し、ＰＣでの指示確認を怠った 3受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA05401631E82EF5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1件目のRALS終了時、通常より時間がかかっており、次の患者も控えていたため焦っていたこと、看護師２名の勤務交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC28FDD365E86A69
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央の供給装置から正常な透析液が供給されているにもかかわらず、透析実施中に透析液濃度異常発生。濃度センサーの劣...
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