事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9052946D0EB704
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20F3CBD350A3D460
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤で胸部大動脈人工血管置換術を受けられた患者。休憩交替で、1時間のみ患者係として入ることになった手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251A82BB66BF4A78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不適切な取扱い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F99382CF24C903
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00 患者Aの透析前体重測定を行う。 14:05 看護師が臨床工学技士Bに通信障害のため、患者情報が透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43012E7680E648FA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆道ファイバーを使用する時に、滅菌切れに気づいた。 手術で使用すつ前日に、担当看護師、臨床工学技士ともに胆道フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44806B560192673D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胆道ファイハ゛ーの有効滅菌日をふとみたところ、期限がせまっている状況であった。 EOG滅菌で3日‐5日かかるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7933DFCB7F6773AA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EFDAF299FE041A4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中病棟館移動をおこなった。移動後設定条件が違っており初期設定のままだった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99D21CED2C78EDF2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日にマスク管理(NPPV)からインスピロン管理になっていたが、急変し挿管が必要になり、ベッドサイドで保管され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA786F42D9C380914
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:20頃,TUR?BT終了間際だったので片付けに入った.その時,外回りに三管式のモニターとDVD は泌尿器...