事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E836CEDFBD0BD5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C6FD03F49877CFD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E32025EBD0F3387
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
基剤20ml/Hの指示が、指示書上では14時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D09B175A03405E1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、2日前にレティナ11×24mmに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか(指1本分程度)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C9F27FE4A7FECB3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後酸素5l指示で酸素流量計で開始したところ、加湿瓶内に洗剤様の泡が発生した。即時発見し患者にマスクは装着しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45196AB68A4C702F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E27CB869CF70ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は当日、気管切開オペ後であった。17時頃の帰室となり、日勤勤務者が呼吸器回路を組み立てたが、呼吸器回路の一部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A3D283E49C2292
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化装置の一部破損。 HDF施行患者の隣のベッド移動を手伝う際に、人工呼吸器を移動させた時に、Jフックが、...