事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049142A171407659
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACEF31311814985
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFD5E9939BADCA7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23EA7B898686E5A5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーHighの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がHighになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D81EE383C0E2DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
椎弓切除術の器械だしを行っていた。X-maxのドリルを使用していてドリルのバーのサイズを変更するよう執刀医から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H313EAB1AD11BDCE4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日術日の患児。18時にピュレットから抗生剤を投与する。18時半ごろナースコールあり、点滴の接続部外れており床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3374DC23367CFA8A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを装着している患者さんで、不穏があり体動が多かった。 深夜勤務の看護師から日勤勤務の看護師に申し...