事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C95BD63B2F2936
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で，業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた．手術開始が，朝一でないと予定表で確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049142A171407659
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みサージトロンを、タンパク質分解液とスポンジで洗浄しようとしたところ、ワイヤー部分がスポンジにひっかかり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124FF729F55A1C5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素２L鼻カニューレで吸入していた。１０時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E4891079C514438
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミンの載せ替えをしようと思い、点滴台と点滴コードを整理していたところ、斜め下にさしていたシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20F3CBD350A3D460
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤で胸部大動脈人工血管置換術を受けられた患者。休憩交替で、1時間のみ患者係として入ることになった手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
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