事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25DE9E89ECCBBF7C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時より患児の母がフローランを作成し更新する。前日より増量の指示があり投与されていたが、更新用のCADDポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280AD2F703DDBDFE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29271C11C1D6B91C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のベッドのシーツ交換をするため、患者に車椅子に移動するよう声をかけた。患者が車椅子に乗ろうと立ち上がった際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B15F21ECA96B18
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82%まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A4090A1C0528B2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:22Spo2モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径5mm程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6581ACFDB268A7DA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日16:30頃、別の看護師が右下肢バディの巻き付けるメッシュ部とチューブをつなぐ接続テープ部が切断されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84E4B973A14C006E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹痛に対して薬剤投与を行ったが効果が十分でなく、医師の診察の結果ガスの貯留によるものだろうと診断され浣腸で症状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F211F072F801322
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管している患者であり、両上肢の抑制を行っていた。筆談にて意思疎通は可能であり、抑制について了承を得ていた。抑...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1B14D62170E111B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院でDMフォロー中であったが、転居に伴い当院で通院治療開始となった。SMBG施行中であり、転院に伴い当科よ...