事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0197F249CE59DFDD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＭＩ患者さんの入室時波形をプリントし忘れた。ハートコールでＡＭＩ疑いで救急搬送された６３歳の男性。入室時より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02D3A887C156B517
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315494CC212B0EB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0682882130F3A244
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が＋10cmH２Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06F71127D217757B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D602F8A5F558197
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13B94D265AF55175
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心肺停止蘇生後の患者。プロポフォール、マスキュレートで鎮静下にあり、ＪＣＳ３?３００。呼吸器（モードＳＩＭＶ＋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A363CAD27C82F38
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。１０分程し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B91CABA99B006AD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの流量設定間違い。ネフローゼ症候群で３日前よりステロイドパルス療法実施中。輸液ポンプ使用しソル・メル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
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