事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H280AD2F703DDBDFE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34114119659DA6E0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
私はR橈骨、尺骨観血的接合術の直接介助の交代に行った。その手術では、インプラントを使用しプレートをピンで固定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D30BEF9A5E16F24
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
橋出血の患者、気管切開管理中。他院受診後SCUに戻られ、Tピース5リットルで酸素投与されていた。担当医により指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45801DE97F2BEDCB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A4090A1C0528B2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:22Spo2モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径5mm程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78E7AAA632869B84
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
塩酸モルヒネ10mg+5%TZ100ml 1ml/h、ヘパリンナトリウム12000単位+5%TZ250ml 1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E41F9DDF8458233
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター装着中のはずの患者のデータが表示されていなかった。 2〜3日前から表示がされておらず、カルテへの記載も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E49DF06029D5D78
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位(馬蹄)が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師2名、看護...