事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1351E3CDBDD5205D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7F24BD3CE1713F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5373A5AE764D9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF6AAC53F3618AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77522B56D220D8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析条件がイーカムで4時間透析指示であった。10:00透析開始。透析モードをイーカムに切り替えず除水設定を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7933DFCB7F6773AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8970A262040EA4C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89E8ECF27509C29C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DF22DF71DDC6B2A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液濃度が濃くなり警報鳴り、透析機械が全台停止となった。１０〜１５分停止状況になり、時間延長となった。
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