事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5846F5500FB46C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後ICUに入室して、呼吸管理中の患者。13時半頃に「EPROMエラー」という警報を発し、ICUに呼ばれた。す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E32025EBD0F3387
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
基剤20ml/Hの指示が、指示書上では14時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20E12688105694CB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
辺縁系脳炎にて入室中のPt。体位変換をしようと、23時頃に訪室し、掛け物をとると、左上肢からルート確保してあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F258AFF53219033
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器回路の接続間違え
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30D7024050568F5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NO投与中の患者様、長日から夜勤の勤務交代時にNOの残量確認のダブルチェックを行う。残量は40ppm程度。翌日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34D7678E9185211D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管支ファイバー後、人工呼吸器を外し、Tピース酸素3Lにするが、酸素とチューブの接続が外れていた(約4分位)。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37F2F793D9CBB0E5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時頃、OP受け準備確認のため、呼吸器電源を入れ作動確認をしたが、電源・酸素・空気配管の接続確認はできていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...