事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0071132CC1EC598D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D3A887C156B517
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーの接続外れ。洞不全症候群にて一時ペーシング留置中の患者。モニター波形は自己レートで経過している。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0545BCBA7A7E14AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPNラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682882130F3A244
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が+10cmH2Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D602F8A5F558197
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H131377409BF89607
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌術後で放射線療法後、声帯開放不良となり気切造設された患者。本人で喀痰できるが看護師でも吸引施行していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B94D265AF55175
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心肺停止蘇生後の患者。プロポフォール、マスキュレートで鎮静下にあり、JCS3?300。呼吸器(モードSIMV+...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14D0D66DAF9985E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの未開栓
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15D630599613EFA9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
エアマット(アドバン)使用中。透析より帰室時、モニター装着しベッドの電源のみさしてベッドの高さを下げ、他用へと...