事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02811E9FCC4B40DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤で担当し、昼はワーファリンとラシックスの2剤のみの与薬であった。内服準備の際、昼から再開となるワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E3927C45452854
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3797056B4E048
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を確認する際、前日から中止のはずのバイアスピリンに実施入力がされていた。残薬を確認すると1錠足りず、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859F8716A0BDA40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理しており、看護師は声掛けのみ行っていた。定期投薬のため手持ちの内服薬の残薬を確認したところ、ワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF525A7F3ED5E24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜で内服薬を1日分ずつ自己管理している患者の服用を確認したところ、昼の分のロキソニンとムコダインが内服されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B114A35909A0BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性肺疾患のためPSL30mg/day 7日間の内服が開始されていた。内服薬はカレンダー管理となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD024082B99DAD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬