事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DAED329959763
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴りご本人よりナースコールあり、訪室すると輸液終了していた。速度設定を22ml/hとなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CBA075D1312B72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数ある朝食後薬のうちバファリンのみ投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D57E0B46C71A71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後15日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10060C53B844DE77
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8月上旬の3日間の内服薬が配薬をし忘れて、内服できていなかったことに、次の日患者が気づき発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A2572EDB147C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理されている薬を確認した際に、乳酸カルシウム6g/分3を3g/分3で服用されたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15033649A3CA2E4B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASOによる下肢潰瘍形成により治療目的で入院した患者。担当医は潰瘍所見より、感染が疑わしく培養結果が出る前にフ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A76CD1D77748FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、患者より朝食後薬を内服し忘れた為昼食後に飲んで良いかと尋ねられる。患者は内服自己管理中であり、1包化さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H184B85D8557497F9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラビット内服治療中、昨日は2錠1×であったが、本日から1錠1×へ変更になっていたが、思い込みで2錠服用させた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187A8662FDA45D10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THAの手術施行。術後2日目、ベット上安静中であった患者様。体位交換時、本人のシーツの下に何時のか不明の内服...