事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0102FB89FD94AD7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード1000ml、パントール3A、アスパラギン酸カリウム10mEq1筒を混注した物を80/hで輸液ポン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0541BD0D7A1A3D3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B2AFA098E2CBE4C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫の治療として化学療法中。本日5クール目day1により抗がん剤点滴施行。リツキサン投与30分前に内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5D07CCEC7C3787
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
<輸液の大量投与>ソルデム3Aを83ml/Hで投与していたところ、8時の時点で残300mlであったが9時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F9EB849B8712E4E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
300mL/6Hの指示が出ていた。このような指示を受けた機会がなかったにもかかわらず、リーダーに報告・相談をし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1526256A4A1C0170
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はオキシコンチン(5mg)6T2×を9時、21時に自己管理で内服していた。処方箋上では、21時で薬剤がなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1993C0FA5B40508D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のソルデム3AGを点滴静注で滴下中であった。指示でソルデム3AGを一時停止し、ロセフィン静注を側管で滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19ACC201863F01BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴抜針となり、前日夕から抗生剤内服となった患者。当日14時過ぎに他看護師から右記の内容の報告を受ける。祖母よ...