事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0205837177B7BD44
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9328A273270083
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日、患児の持続点滴薬剤の濃度を上げ、速度を減量する点滴指示を出す予定であったが、濃度のみ変更になっており、速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H249C876780B65DDF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同職者とともにダブルチェックを行ないながら内服薬剤準備中。他患者の指示簿も一緒に内服準備台へ持っていき準備を進...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F02B56D051BA016
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新生児一過性多呼吸のため入院した児。 ＴＴＮ３０００ｇパスを使用しており、11時にビクシリン注射があったが忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BEB34FB4324F3C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示された量より薄い濃度のセフマゾンを投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51FA211ADBCF26FD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴側管よりカルチコールを投与する際、ダブルチェックを他看護師に依頼したが、投与速度が間違っていることを指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5274ED641DA6C8D0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＵ転棟に伴い、児の内服薬も一緒に持って行く際、同じ名前の児の内服薬と間違えて持って行ってしまった。ほかのス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CC80962B06549B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２９週３日超低出生体重児で出生した児。薬剤準備中、児の名前を声に出しながらＷチェックのもと薬剤を注射器に吸って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7155F16785162FD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【内服薬の患者間違い】８００ｇ台で出生の超低出生体重児。現在保育器内収容中。栄養は、ミルクを１２ｍｌ／回×１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C800C2BA1868EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新しい輸液の指示があり、その開始に伴い流量を下げる指示をＰＩＭＳに入れておくと口頭で伝えられた。その後指示を指...
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