事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030BBECC567B312D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞の治療後にハートセンターに入室した患者を夜勤で担当した。翌日の朝から内服薬の投与が開始となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C7263C3B5BCBE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC99CBF22946D7A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤に急性心筋梗塞の患者を受け持っていた。患者は朝食後にプラビックス錠75mgを1錠内服していた。朝食後、患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H367C1F7FB3F8B147
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医による他患者への処方間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF2205600F2009C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管カテーテルから内服注入している患者。肺炎があり咳嗽もあるためムコダインDS50%が処方された。前日の夕から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86BFC91E398D005F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医でメイン(ソルデム3A)にアルガトロバン・ラジカット・ファモチジン(何れも量は不明)混入されており、未確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87BD34B8714BE3F7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前壁心筋梗塞の患者。レニベースを1回/日朝に投薬していた。7月下旬朝に内服が処方切れになっており、夜勤明けでD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92556CD16550EDAB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯で看護師Aは患者Bを受け持ちしていた。患者Cを担当していた看護師Dは、患者Eも担当していた。看護師Dは患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AB934161B837DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フローランの18時のシリンジ交換忘れ