事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FCAB8751E5C24A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BBB3923222646D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シク゛マート12mg４V＋5％TZ48mlを持続投与している患者様を受け持っており、点滴の残量が少なくなったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF1A14DB0D4647A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BC6983D89F66D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134849BAB527BA13
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の配合によりルート内に白色析出物をみとめる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14B0FC693DF4ACF7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号持続投与中であり、持続ヒューマリンR投与中。１４時血ガス行い、血糖値下がっており、スケール上0....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AD27953FB6C4E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症に対しAVR施行した患者に対し、術後よりアンカロンを持続投与していた。 薬剤部よりア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D544F8253D949C5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV白（指示ヘパリン2.4ml +5％G total24ml 1.2ml/h）とCV青（指示5％G40ml+ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F16487C93AD92E7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CABG術後2日目の患者でAルート挿入中。Aルートのヘパリンナトリウム生食が定期で毎週月木交換となっている。本...
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