事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAB402839466698A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直帯。翌日実施予定・退院内服処方にてレキソタン2mg錠5錠分2指示あり。錠剤を1回分 、2+0.5錠にすると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8094F36DD2037A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に退院処方として処方すべき薬剤を処方せず、後日患者本人より連絡があり、処方し、患者家族の所へ届ける...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF869469851B286FB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10年以上前よりSLEにてプレドニン内服している患者。肺炎で入院しており、年齢も若く理解力良好のため内服自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A52570C1C30F6DE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前よりプラビックス・バイアスピリンの内服を中止していた。術後より再開指示があったにもかかわらず、本人よりいつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDE8AC5E208ED674
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急手術時、術前の抗生剤がワイスタール1gからメロペネム0.5gに変更になったが、手術室に両方の抗生剤が届いて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4106885815E62C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が医師に報告。 そのまま服用継続となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC204EEB1213A2867
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬車ケースに違う患者の薬が入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0E0ED5A13DAF1F3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射している患者に、本来単位をセットし本人にて自己注射してもらう予定であったが、インスリン投与が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HADF31D4C8518B3EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ハルシオン1錠就寝前の分包で、全6包のなかに、2錠入ったものができ、病棟に搬送された。 看護師が発見し、薬剤部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612AF689B50197EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬のセット確認をしたところ、残薬が合わないことが発覚。本人「知らない。分からない。」と発言あり。