事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2286251F5D11DE7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血で鎮静下にて挿管呼吸管理中の患者で、検査中はパラパックを使用していた。脳アンギオ中に３D検査のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A17E60B7B6DF2E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、血管撮影室にて造影検査（CT併用による胆管チューブ造影）を施行した。検査は透視下で、検査担当医師がチュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC6A6B278DF37F5A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の原因検査目的で脳血管カテーテル検査を施行した。鎮静下に挿管・人工呼吸管理としており、パラパックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC12D530F47D6C5E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食にヘパリンを加注の指示であったが、ラクテックに加注した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC60EC684A93BFC0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル中にトランスと呼ばれる電源コードの一種が発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDEEC77935FCB8E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室で血管撮影検査中に突然血管撮影装置が動作を停止した。再起動を行う間、検査を中断せざるを得なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317CC7E800109A82
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿A（点滴指示）持参あるが、指示簿B（検査、処置）、Cの持参なく来室する。また、患者は癌性疼痛に対して、モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0776200B167500E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時30分 薬剤部により毒薬の保管状況確認が実施された。 確認の結果、毒薬エスラックス50mg1V不足の指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90189251BEE9A7D1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管管理下の患者のCT、カテーテル検査へ携帯用呼吸器にて医師と共に出棟する。カテーテル室にて医師がパラパックの...
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