事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EAEEE3B3BBA717A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日11時にインスリンポンプの業者の指導の下、医師とともにインスリンポンプ皮下投与開始となる。本人による穿刺。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF2FCCAD986097E44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はアドエア吸入開始となり、薬剤部より指導を行ってもらった。実施は看護師が確認のもと行うように説明して患者持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF50E9CB4C3A32876
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗ガン剤投与前にイメンドカプセルを予定より遅れて内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC68B6167E687D374
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(点眼)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBFD3B76C302370A7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜勤務帯、巡視時にシリンジポンプが点滅しておらず開始されていないことに気づく(0.5mlで設定はされていた)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57FC6DD6AA7B4503
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化が進まず絶食中で左足PIラインより高カロリー輸液を8.5ml/hrで輸液中の患児を担当した。4時過ぎに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE94B7994A7DC2D43
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者からワーファリンがついていないといわれ、見るとワーファリンが患者に渡っていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H804D9969946D40D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でフェントステープを貼付している患者Aのケアを行っていた。21時半頃、夜勤者より20時更新のフェントステ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B52616559D691BC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行され、トラキマスクにて2L/分の酸素投与をされている男性。 リハ開始にあたり周辺を確認したところ中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABD62E2D94E0ABE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
情報収集時に抗生剤があることを、見落としていて朝6時の抗生剤が無投与となってしまった。 日勤者の受け持ちにより...