事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFF06C3E979D5A91
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4309EBD1D7491CF1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに２０時の巡視で気付く。流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E9E87D6A3C6FC0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のアルロイドＧの内服をしていないことに受け持ち看護師が気付いた。食後１時間ほど経過しており、医師に報告し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84A78213455BDBC5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血術後で肺炎の悪化により呼吸状態が悪化。呼吸器接続を要すると判断し、人工呼吸器を準備し接続。しばらく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FF93A9E75362134
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来患者に処方を行ったが、プリンターに薬の引換券を放置した。患者は処方薬を貰わずに帰宅した。翌日看護師が、プリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H501AA25B19E473A7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
８０歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でＥＲ受診中、ＭＲＩを撮影するにあたりＭＲＩチェックリストを作成。チ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H879ACE803C4DFBF6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯看護師が、緊急入院となった患者の抗生剤が点滴準備台に置かれたままになっているのを発見し、投与忘れが発覚し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2991B8D8F4E46F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TIAで救急車にて来院され、ルート確保時口頭指示ソリターＴ３ ５００のところ、ソリター３号Ｇを輸液点滴した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF982E9F5FD57FDA5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性薬物中毒で呼吸器管理をしている患者。日勤から準夜帯での申し送りで、本来なら指示簿のと実際の設定値をダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E760BC34601B968
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時にMRIより帰室後、中断していた薬剤を再開するため輸液ポンプを使用して薬剤投与をしようと準備した。輸液ポ...
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