事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006045B6C0480D3B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2B98B3ABCD87F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時フォサマック内服あるため、内服の声掛け行うと、「昨日飲んだ。1日早かった。」と話され内服間違えを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B137E2FAC08956
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理で内服していた。夕食後の内服確認を行うと、眠前内服のマイスリー翌日分が用意されていた。配薬ケース内を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H161EFFB61495F3F1
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理していた夕食後の内服薬(エブランチル、リリカ、グリミクロン、パナルジン、リバロ)を2回分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F7F2548DB08A86
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夜勤看護師から、照射に行ってしまったため、朝食後の内服確認を依頼されたため、本人へ確認する。 昨日の朝からタケ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CF287216BB4E15E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20時のオキシコンチン内服後、本人より夕食の薬を飲んでいないから飲むので引き出しから出してくださいと話された。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D03815B329025B5
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理患者。翌日までの薬を持っていた。当日朝、患者より朝分の薬が一つもないとの訴えあり。薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B8915FD2B14D90
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際患者より「1錠飲む薬を間違えて2錠飲んじゃった」と報告あり。朝夕1回1錠内服のテオドールを夕食後2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B9874C488EE211
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
配膳時本人管理になっていた食直前薬を飲んでいただこうと、ケースを見た所水曜日の夕分の薬がなくなっていた。本人に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3676CC4BA2BC4414
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後の自己管理の内服薬を確認すると、「プロマックDが明日からない」と話される。プロマックは残がなく、4錠足ら...